Sistema de salud en Colombia: un largo camino recorrido y por recorrer

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Imagen: Freepik
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Contar con un sistema de salud de calidad con cobertura universal y sostenible, en términos financieros, es el sueño de cualquier presidente, ministro de salud y ciudadano. En Colombia, el sistema ha pasado por una serie de reajustes que prometen poner al paciente como protagonista y promover la salud pública.

La Organización Mundial de la Salud define a los sistemas de salud como “el conjunto de organizaciones, instituciones, recursos y personas cuya finalidad primordial es mejorar la salud”. En Colombia, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS) está compuesto por el Ministerio de Salud y Protección Social, que actúa como ente de control, dirección y coordinación de todos los integrantes del sistema; las Entidades Promotoras de Salud (EPS), que se encargan de la afiliación de la población y el recaudo de las contribuciones; y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), que prestan el servicio de atención a los usuarios. Las entidades territoriales y la Superintendencia de Salud también hacen parte del SGSS.

Idealmente, se busca que el total de la población colombiana esté afiliada al sistema, algo en lo que el país ha mejorado sustancialmente en la última década: a mayo de 2019, la cobertura llegaba al 94,99 % –cifra no despreciable si se compara con el 85 % de una economía desarrollada como la de EE. UU.–. 

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Para lograr este objetivo, la afiliación al SGSS se debe hacer bajo uno de dos regímenes: contributivo o subsidiado, dependiendo de la capacidad económica del asegurado. En el contributivo, están aquellos habitantes que tienen un contrato laboral y cuentan con suficiente solvencia económica, sean funcionarios, pensionados o trabajadores independientes. Por su parte, la población pobre y vulnerable del país está afiliada al régimen subsidiado. Estas son aquellas que están clasificadas en los niveles I y II del Sisbén; desplazados, población infantil a cargo del ICBF, entre otros.

El nacimiento de estos regímenes se dio en el marco de la Ley 100 de 1993, que en su momento reformó todo el sistema de seguridad social del país. La idea del legislativo era que el régimen contributivo se financiara con los aportes provenientes de los empleados y empleadores, mientras que el subsidiado obtendría recursos del presupuesto nacional, de la solidaridad y de los poderes locales. 

Estos recursos se giraban al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), que funcionaba como una fiducia encargada de administrarlos. La estructura de este fondo constaba de cuatro cuentas independientes: i) compensación interna del régimen contributivo, ii) solidaridad del régimen de subsidios en salud, iii) promoción de la salud, iv) seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT). 

Así, todos los rendimientos y desembolsos de estas cuentas se trataban de forma individual. De esta manera, desde el FOSYGA se giraban los recursos a las EPS según el número de afiliados que cada una tuviera (lo que se conoce como unidad de pago por capitación (UPC)) para que cumplieran con sus funciones. 

En la actualidad, el FOSYGA fue reemplazado por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), mediante el artículo 66 del Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018. El objetivo es sanear las finanzas del sistema al unificar la gestión de los recursos, optimizar procesos y gestionar el riesgo. Además, se le dio personería jurídica, autonomía administrativa y financiera y patrimonio independiente, con lo que se busca eliminar intermediarios y dar flexibilidad y agilidad a la administración de los recursos.

Ahora bien, dejando de lado los tecnicismos del recaudo y la administración de los recursos, un punto a destacar es el carácter solidario del sistema. Dado que cada afiliado al régimen contributivo aporta un porcentaje de su salario –actualmente el 12,5 %, repartido entre trabajador (4 %) y empleador (8,5 %)–, unos aportan más que otros, pero todos se encuentran asegurados. Es decir, el excedente de unos compensa el faltante de otros para que el total de la población pueda acceder a los servicios de salud. 

Estos servicios son prestados por las IPS contratadas por las EPS, que deben pagarlos con los recursos girados por la ADRES (antes FOSYGA) y por los copagos que en algunos casos deben hacer los usuarios para recibir la atención médica. 

En resumen: los habitantes se encuentran cubiertos por el SGSS en uno de los dos regímenes (contributivo o subsidiado), los aportes de los trabajadores, empleadores y del Estado son administrados la ADRES, que se encarga de girar recursos a las EPS para que le paguen a las IPS y así estas presten los servicios a sus afiliados.

Hasta aquí, al menos sobre el papel, todo parece estar bien articulado para funcionar sin mayores problemas. Sin embargo, cualquiera que conozca el sistema puede dar testimonio de que no son pocas las quejas por la mala prestación de los servicios, las demoras en la atención, la negación de tratamientos y el exceso de trámites. Además, están los problemas financieros por los que atraviesan algunas EPS e IPS y la estabilidad financiera del sistema en general.

Los problemas pueden rastrearse hasta la concepción del sistema. Cuando se aprobó la Ley 100, las proyecciones y supuestos sostenían que, para principios del siglo XXI, la distribución de la población entre los regímenes contributivo y subsidiado sería de 70 % en el primero y 30 % en el segundo. Esto, basándose en las expectativas de crecimiento económico que se tenían en ese entonces, que anhelaban el impulso de la generación de empleo y riqueza.

Desafortunadamente, los pronósticos no se cumplieron. Estando ya en 2019, la distribución entre los regímenes es prácticamente 50/50. Esto ha puesto a tambalear el equilibrio fiscal, debido a que el carácter solidario del sistema (mencionado previamente) no alcanza a suplir las necesidades de aquellos que están en el régimen subsidiado, por lo que se requiere de más recursos públicos para garantizar el acceso a la salud.

De otro lado, la integración vertical entre EPS e IPS ha generado incentivos perversos frente a la prestación de servicios. Dado que las EPS pueden tener sus propias IPS, en algunos casos los médicos se ven impedidos para formular tratamientos o medicamentos costosos, con el fin de bajar la carga financiera que estos generarían para las EPS. Bajo la misma lógica, se presentan los retrasos y las demoras en procedimientos quirúrgicos y tratamientos de enfermedades. 

Este tipo de acciones dieron lugar a una avalancha de tutelas por parte de los usuarios que, en su gran mayoría y con justa causa, eran falladas a favor de ellos. Pero la “tutelitis” no solo les permitió a los usuarios garantizar sus derechos –y saturar el sistema judicial–, sino que generó una mayor presión en las arcas públicas por cuenta de los recobros al FOSYGA, debido a los servicios prestados que no hacían parte del Plan Obligatorio de Salud (POS).

Valga recordar que el POS era el conjunto de procedimientos, insumos y servicios que eran cubiertos con los recursos del SGSS. Inicialmente, había un POS para cada régimen, de tal manera que los afiliados al contributivo tenían más servicios que los del subsidiado. A partir de 2012, la Corte Constitucional ordenó igualar los POS.

En 2015, con el fin de corregir parte de los problemas que tenía el sistema de salud, se promulgó la Ley Estatutaria de Salud. Con ella se busca dar un giro y centrarse en el usuario y en la prevención de enfermedades. Así, entre otras cosas, se obliga al Estado a garantizar y proteger el derecho a la salud, con lo cual no puede adelantar acciones que actúen en contra de ella. De la mano con esto, se debe garantizar la integralidad del sistema, lo que implica trabajar en la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades. Para esto, se creó el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS).

También se establece que la estabilidad fiscal no puede ser un condicionante para la prestación de los servicios de salud, por lo que se establecen más controles para que el sistema cuente con solidez financiera. Además, la Ley acabó con el POS. Ahora, los pacientes pueden acceder a todos los servicios necesarios para su recuperación, salvo tratamientos cosméticos, experimentales, inseguros o que deban ser prestados en el exterior. 

En la misma línea, se aprobó la autonomía médica y se establecieron sanciones en caso de incumplimiento. En 2017, se creó el MIPRES, una herramienta tecnológica que reporta la prescripción de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios. Así, se eliminaron los comités técnicos científicos que eran los encargados de aprobar un tratamiento no POS. Con esto, se pretendía eliminar el incentivo de no formular los tratamientos y medicamentos adecuados, debido a presiones o incentivos desde de las EPS. 

Para articular todo esto, se integraron las Redes Integrales de Prestadores de Servicios (RIPSS). Con ellas, se ponen a funcionar en conjunto los elementos públicos y privados bajo las condiciones de prevención y atención estipulados en el MIAS.

Así las cosas, la Ley Estatutaria de Salud y sus posteriores modificaciones, en conjunción con la ADRES, dieron forma a una nueva organización del sistema de salud en el país. Si bien es cierto que todavía quedan muchos aspectos a tratar, especialmente en temas de financiación, todo indica que la modificación del sistema traerá beneficios en materia de salud pública que serán reconocidos a mediano y largo plazo. 

Esto, claro está, siempre que se corrijan los problemas de corrupción en los eslabones del sistema y se fomente la formalización laboral de la población colombiana. Retos nada sencillos de abordar en un país que tiene tantas necesidades.

Contenido publicado en la edición «Salud», de La Nota Económica.

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