Las aseguradoras que cubren el sector salud enfrentan costos que pueden aparecer años después de prestar la cobertura, especialmente cuando una reclamación por responsabilidad médica llega después de ocurrido el procedimiento. Una gestión tardía puede aumentar los gastos jurídicos, indemnizatorios y de administración del riesgo, además de generar pagos que no estaban previstos inicialmente.
En Colombia, determinadas acciones de indemnización por falla médica pueden tener un término de prescripción de hasta 10 años desde el hecho dañoso, según la naturaleza de la acción. Esto significa que una aseguradora puede mantener durante varios años una exposición frente a un evento ocurrido en una vigencia anterior.
Pensando en este impacto económico para el sector asegurador, Félix Ricardo Garzón, directivo de TUT RE, diseñó un modelo que integra aseguramiento, prevención, análisis de reclamaciones y reaseguro para anticipar riesgos y mejorar la gestión de los casos antes de que generen mayores costos.
El modelo ya se implementa en cerca de 100 instituciones y prestadores de salud en Colombia, entre clínicas, hospitales públicos y privados e IPS de distintos niveles de complejidad. Entre las instituciones están el Hospital San Vicente Fundación, Metrosalud y el Hospital Alma Máter de Antioquia.
La metodología analiza variables como el nivel de complejidad de cada institución, las especialidades, el volumen de procedimientos, el historial de reclamaciones, los límites de las pólizas, la retroactividad y posibles vacíos de cobertura. Con esta información, las aseguradoras pueden conocer mejor su nivel de exposición y definir las condiciones de aseguramiento y el respaldo de reaseguro.
Otro componente está en el seguimiento de PQRS, tutelas, eventos adversos y reclamaciones. El análisis médico-jurídico de estos casos permite identificar patrones de riesgo y situaciones que podrían generar nuevos procesos y costos para las compañías.
En 2025, Colombia registró más de 312.500 tutelas en salud, 17,92% más que en 2024, según la Defensoría del Pueblo. Aunque no todas corresponden a casos de responsabilidad médica, estos procesos generan información sobre puntos críticos que pueden ser utilizados para revisar procesos y prevenir nuevos eventos.
“Una reclamación puede convertirse en un insumo para revisar procesos, fortalecer protocolos y disminuir la posibilidad de recurrencia”, explica Garzón.
El modelo también contempla coberturas basadas en ocurrencia, en las que un hecho ocurrido durante la vigencia puede mantener cobertura frente a una reclamación posterior, de acuerdo con los términos y límites contratados. Esto permite considerar variables como continuidad, retroactividad y capacidad de reaseguro desde la estructuración del programa.
Para el sector asegurador, el beneficio está en anticipar posibles reclamaciones, reducir costos asociados con la gestión tardía de los casos y administrar con mayor precisión la exposición financiera de las pólizas que cubren riesgos médicos.
La Nota Económica
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