Viabilidad de la gratuidad en salud en Colombia

Los servicios sanitarios demandan una cantidad importante de recursos a la par que se enfrenta un panorama complicado de las finanzas públicas.

El acceso a los servicios de salud de forma gratuita es la bandera de muchos programas políticos alrededor del mundo, y con la dura realidad que vive el sector por estos días, cada vez son más las voces que abogan a favor de ésta.

De acuerdo con Organización Mundial de la Salud (OMS), su universalización implica una prestación de servicios adecuados, oportunos, de calidad y determinados a nivel nacional de acuerdo con las necesidades particulares.

Además, involucra tener a disposición medicamentos de calidad, seguros eficaces y asequibles, y que el uso de esos servicios no exponga a los usuarios a dificultades financieras, en particular a los grupos en situación de vulnerabilidad. Si bien lo planteado por la entidad se percibe como el ideal, al volver a la realidad, en Latinoamérica nos encontramos con situaciones muy alejadas de estas premisas.

El sistema de salud en Colombia a diciembre de 2020 reportó un total de 49’495.515 afiliados de acuerdo con cifras del Sistema Integrado de Protección Social. De éstos, el 48,54 % (24’026.912) corresponden al régimen subsidiado, el 47,2 % (23’362.083) al régimen contributivo y el 4,26 %(2’106.520) a excepciones.

Para hacer frente a los requerimientos del sector se destinaron $35 billones en el Presupuesto General de la Nación de 2021, ocupando con ello el tercer puesto en cuanto a la asignación, después de los sectores de Educación ($47 billones) y Defensa ($39 billones).

Por otro lado, el país exhibe una clara senda de crecimiento en cuanto al gasto corriente en salud per cápita, al triplicar en un periodo de menos de dos décadas este monto, pasando de USD353 en el año 2000 a USD1.155 en el 2018. Si bien el avance ha sido significativo, al ser comparado con los países desarrollados, he incluso con algunos de la región, aún se queda corto.

Como es de esperarse, los mejores sistemas de salud en el mundo son a su vez aquellos que cuentan con niveles más altos de gasto en dicho campo. EE.UU., Suiza, Noruega, Alemania, Luxemburgo, Irlanda, Austria, Suecia, Dinamarca y Países Bajos destinan los montos más elevados, lo cual se refleja en los niveles de calidad en la prestación de los servicios, así como en el desarrollo científico y tecnológico del sector.

No es coincidencia que sean varias de estas naciones las que se encuentren en el selecto grupo de países con más premios Nobel de medicina y se perfilen también como pioneras en campos del saber que terminan impactando positivamente el sector salud, como es el caso de la microbiología, la química y la farmacéutica.

No existe tal cosa como un almuerzo gratis

Lo más popular en el tema de la salud, es sin duda el exigir la gratuidad total de todos los servicios, a través del aumento en el presupuesto de gasto del sector. Más hospitales y puestos de salud, más médicos y enfermeras, más programas de prevención, más medicamentos y procedimientos sin costo para todos. Sin embargo, suele olvidarse que dicho gasto depende del presupuesto de ingreso, por lo que para ser justos en el análisis, es necesario examinar la carga que deben asumir aquellas naciones con mejores sistemas.

Por ejemplo, Austria se ubica en el top diez de los países que tienen mayor nivel de gasto sectorial, y al mismo tiempo se encuentra entre los mejores del ranking de sistemas sanitarios del mundo de la Organización Mundial de la Salud.

La nación del centro de Europa tuvo en 2018 un gasto en salud per cápita de USD5.879, y para financiarlo, su sistema tributario exige un gran recaudo, por lo que estipula tasas de impuesto de renta a personas naturales que van desde el 25 % hasta el 55 %, un impuesto al valor agregado de 20 %, un impuesto de sociedades de 25 %, impuesto a las ganancias de capital del 25%, entre otras cargas.

Otra diferencia que encontramos en dichos países es que la cantidad de aportantes es más alta. Por ejemplo, Francia (la cual tiene una tasa de renta que puede llegar al 55,6 % y un IVA del 20 %) cuenta con una clase media mucho más consolida que la de la gran mayoría de países de ingresos medios como lo es Colombia; además, la cantidad de empresas con gran solidez operativa y financiera en casi todos los sectores permite que tengan un recaudo suficientemente grande que se vea reflejado en la capacidad de gasto del sector salud.

En Latinoamérica la tributación promedio llega a un 23 % del PIB, mientras que la de los países miembros de la OCDE, esta es alrededor del 34 %. Esto sirve para recordar que los buenos servicios estatales no son gratis.

A diferencia de lo que ocurre en el viejo continente y las naciones desarrolladas, en Colombia una gran parte de la clase media es altamente vulnerable (sin tener en cuenta que el nivel de ingreso para considerarse clase media ya de por si es bajo).

Más de la mitad de trabajadores del país se desempeñan en el sector informal con empleos volátiles, y no se cuenta con el tejido empresarial e industrial del primer mundo, por lo que intentar comparar el nivel impositivo que están en condición de asumir las empresas nacionales con las del primer mundo es, como menos, una ilusión de buenas intenciones.

Ante esta realidad, los encargados del manejo presupuestal del país tienen una cuesta bastante empinada para subir, pues a la ya compleja situación del sector salud colombiano, se suman los crecientes gastos necesarios para sortear de la pandemia y presupuestos cada vez más apretados con una deuda que en 2020 cerró en el 61 % del PIB.